Представлены результаты современных исследований в области аллергологии; данные об эпидемиологии, о новых подходах к диагностике и терапии аллергических заболеваний у детей. Рассмотрены тенденции и проблемы развития детской аллергологии.

Коронарные фистулы классифицируются как аномалии впадения и относятся к большим коронарным аномалиям. Большинство коронарных фистул имеет маленький диаметр, не сопровождаются клиническими симптомами и диагностируются при эхокардиографии или коронарографии, выполненной по иному поводу. Такие фистулы обычно не приводят к осложнениям и исчезают спонтанно. Однако большие фистулы имеют диаметр, превышающий нормальный калибр коронарной артерии в >3 раза; в этих случаях могут появиться клинические симптомы. Клинические симптомы коронарных фистул могут напоминать различные другие заболевания сердца в зависимости от того, в какую камеру дренируется фистула. Большинство фистул является врожденными. Врожденные коронарные фистулы встречаются как отдельный порок развития или сочетаются с другими пороками сердца, чаще с критическим стенозом легочной артерии либо атрезией легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой и стенозами легочных артерий, с тетрадой Фалло, коарктацией аорты, гипоплазией левых отделов сердца. При выборе процедуры лечения учитывается число фистульных сообщений, какой сосуд является питающим, локализация дренажа, степень повреждения миокарда и гемодинамическая значимость шунта, обусловленного наличием фистулы. Целью лечения является облитерация фистулы с сохранением нормального коронарного кровотока. Риск персистирования фистулы должен быть сопоставлен с потенциальным риском осложнений от процедуры коронарографии и закрытия фистулы. Чрескожная катетерная окклюзия коронарных фистул является методом выбора у детей с подходящей анатомией фистульных сообщений и без сочетанных врожденных пороков сердца.

Представлены новейшие данные по гипофосфатазии у детей. Отражены результаты генетических исследований, вопросы патогенеза, клинических проявлений заболевания, вопросы классификации, лечения и профилактики. Особое внимание обращено на возможности клинических испытаний новых, генно-инженерных средств для патогенетической терапии гипофосфатазии — ферментозаместительной терапии.

Проведен анализ динамики выживаемости детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в Воронежской области с 2008 по 2012 гг. Изучены официальные статистические данные формы №32 Федеральной службы государственной статистики родовспомогательных учреждений Воронежской области, а также данные ЗАГС о последовательных регистрациях «Медицинских свидетельств о смерти». С 2008 по 2012 г. в Воронежской области в подгруппе детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела отмечено снижение антенатальных потерь. К 2012 г. на фоне увеличения числа живорожденных в группе детей с экстремально низкой массой тела выживаемость их до года увеличилась в 2 раза и достигла 43,4%. В подгруппе детей с очень низкой массой тела при рождении выживаемость до года составила 92,5%. После первичной выписки из стационара не было зарегистрировано случаев смерти детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что в области улучшилось качество оказания помощи на этапе ведения беременности и родов, помощь новорожденным в раннем неонатальном периоде, повысился уровень выхаживания маловесных детей в первые месяцы жизни.

Цель: изучить влияние осложненного анте- и интранатального периодов на постнатальную гемодинамическую адаптацию сердечно-сосудистой системы у детей, рожденных оперативным путем, перенесших гипоксию-ишемию. Обследованы 382 доношенных новорожденных. Основная группа: 117 детей, рожденных путем кесарева сечения, перенесших гипоксию-ишемию. Ipyraia сравнения-1: 150 детей после кесарева сечения без признаков церебральной ишемии. Группа сравнения-2: 65 детей от естественных родов, перенесших гипоксию-ишемию. Контрольная группа: 50 новорожденных от физиологичных беременности и родов. Всем детям в 1-2-е сут жизни проводилась эхокардиография с оценкой структурных и гемодинами-ческих показателей по стандартным методикам. Выявлено нарушение постнатальной перестройки гемодинамики у всех детей исследуемых групп, особенно рожденных с помощью кесарева сечения и перенесших гипоксию-ишемию; выраженность дезадаптации коррелировала с тяжестью гипоксии-ишемии. Отмечалась замедленная редукция дисфункциональных нарушений за пределами раннего неонатального периода у детей, перенесших сочетанное воздействие повреждающих факторов перинатального периода. Выводы. Совокупность неблагоприятных факторов анте- и интранатального периода способствует нарушению гемодинамической адаптации сердца. Дети, рожденные путем кесарева сечения и перенесшие гипоксию-ишемию, составляют группу высокого риска по формированию кардиальной патологии в различные возрастные периоды.

Проведена оценка результатов исследований основных тестов коагуляции, уровня VII и X, VIII, V и I факторов, а также протеина С, антитромбина III, плазминогена и Д-димера у детей, рожденных на 35—36-й неделе гестации, не имеющих отклонений в раннем неонатальном периоде, рожденных от матерей с физиологическим течением беременности и родов. Показано, что ранняя (с первых дней жизни) гипокоагуляция у этих детей сохраняется в динамике раннего неонатального периода по результатам определения активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени и уменьшается по результатам определения международного нормализованного отношения. У обследованных детей (по сравнению со взрослыми) после рождения отмечается преимущественное снижение активности VII и X факторов, в меньшей степени I фактора, не отличается уровень VIII, V факторов, а также имеет место снижение уровня антикоагулянтов — протеина С и антитромбина III. Показано, что в раннем неонатальном периоде, несмотря на сниженный уровень плазминогена, новорожденные имеют достаточный фибринолиз, что обеспечивает стабильность гемостаза. Использование приведенных показателей позволит совершенствовать диагностику нарушений гемостаза и избежать задержки в принятии решений при необходимости оказания адекватной помощи недоношенным новорожденным.

Приведены данные об особенностях течения неонатального периода у новорожденных, получивших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни плода по резус-фактору. Показано, что ранняя диагностика и выявление признаков гемолитической болезни плода, проведение операции внутриутробного внутрисосудистого переливания крови позволяют пролонгировать беременность, обеспечить рождение ребенка с нормальными антропометрическими показателями, оптимизировать течение неонатального периода и прогноз исхода тяжелых форм гемолитической болезни плода и новорожденного.

Цель работы: определение эффективной дозы и вида ингибиторов протонной помпы при различной степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Обследованы 156 детей в возрасте от 9 до 17 лет. Эффективность лечения оценивалась по клиническим данным, результатам эндоскопического исследования с пристеночной рН-метрией. Первую группу составили 52 ребенка, получавшие ингибитор протонной помпы в дозировке 0,5 мг/кг и прокинетик; 2-ю группу — 56 детей, получавших только ингибитор протонной помпы в дозировке 1 мг/кг; 3-ю группу — 48 детей, которым была назначена тройная эрадикационная терапия. У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I степени ингибиторы протонной помпы в дозах 0,5 и 1 мг/кг являются эффективными, однако при меньшей дозировке увеличивается продолжительность курса лечения. При болезни II степени тяжести ингибиторы протонной помпы в дозе 1 мг/кг в более короткие сроки способствует купированию клинических и эндоскопических проявлений, предпочтение следует отдать эзомепразолу. Антигеликобактерная терапия оказывает достоверно более значимое влияние на динамику клинических проявлений и особенно эндоскопических признаков поражения пищевода. Ведущим направлением в лечении заболевания у детей является устранение повышенной кислотообразующей функции желудка с использованием ингибиторов протонной помпы и назначение, по показаниям, ан-тигеликобактерной терапии.

У 164 детей с первичной артериальной гипертензией был определен уровень грелина в сыворотке крови. Обнаружена гипо-грелинемия, более выраженная при стабильном течении заболевания и индексе массы тела >85%е. Более низкий уровень грелина зафиксирован у девочек. Не найдено корреляционной связи между уровнем грелина и исследованными показателями артериального давления. Выявлено, что нарушения режима питания и устоявшиеся вредные пищевые привычки способствуют развитию гипогрелинемии у детей с первичной артериальной гипертензией.

Проведена оценка возможности прогнозирования типа инсульта (ишемический/геморрагический), дебютирующего в детском возрасте. В анализ взяты данные из акушерско-гинекологического и перинатального анамнеза (сведения из выписных карт родильных домов, 43 показателя) матерей и детей, которые перенесли геморрагический инсульт (и=53), ишемический инсульт (я=101) и транзиторную ишемическую атаку (и=44). Проведено анкетирование семей пациентов для уточнения сведений о семейной тромбофильной и геморрагической предрасположенности, матери обследованы на носительство 12 полиморфизмов генов протромботического спектра. Описаны особенности течения беременности и родов у матерей, а также периода адаптации детей с острыми нарушениями мозгового кровообращения; зафиксированы корреляционные пары слабой силы для каждого типа болезни (г=0,41—0,58; /КО,05); вероятность правильного распознавания по этим сведениям было низкой. Комбинация данных акушерско-гинекологического, семейного, тромбофильного и геморрагического анамнеза с результатами молекулярно-генетического обследования матерей привела к формулировке прогностического правила, которое с высокой точностью может распознавать тип нарушения мозгового кровообращения по 13 параметрам из указанного блока данных (геморрагический инсульт — 83,3%, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака — 95,6%). Разработанный прогностический алгоритм может быть использован для поиска групп риска по развитию острой цереброваскуляр-ной патологии в детском возрасте.

Проведен анализ возможности и необходимости внедрения в клиническую педиатрическую практику основных положений Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков. Применение данных клинических рекомендаций позволит унифицировать подходы к диагностике и определению степени тяжести ожирения на основании оценки индекса массы тела и его стандартного отклонения согласно международных нормативов ВОЗ с возможностью расчета показателей с использованием компьютерных программ Anthro и AnthroPlus. Выделение этиологических факторов, а также выявление осложнений по результатам рекомендованного комплекса лабораторно-инструментальных методов обследования будет способствовать рациональной разработке мероприятий по лечению и профилактике указанного заболевания.

Представлены результаты сравнения физического развития, заболеваемости и показателей ультразвукового исследования щитовидной железы детей первого года жизни в зависимости от качества антенатальной йодной профилактики. 1-ю группу составили 20 мальчиков и 23 девочки с оптимальной антенатальной йодной профилактикой (использование Йодомарина®, начало профилактики до 12-й недели беременности, доза йода более 200 мкг в сутки, регулярный прием), 2-ю группу — 26 мальчиков и 23 девочки с дефектами антенатальной йодной профилактики. В 1-й группе оптимальной йодной профилактики при рождении у девочек значительно реже встречалась внутриутробная гипотрофия. К году жизни дети 1 -й группы, преимущественно мальчики, были более рослыми в сравнении с детьми 2-й группы. Детям с дефектами антенатальной йодной профилактики по данным анализа первичной медицинской документации чаще диагностировали перинатальное поражение ЦНС (37,5% против 61,4%). Ультразвуковое исследование щитовидной железы, проведенное в возрасте 1 года у 18 и 19 детей 1-й и 2-й групп соответственно показало отсутствие значимых различий объема железы, однако неоднородная структура органа встречалась только у детей 2-й группы (26,3%). Частота перинатального поражения ЦНС и выявления неоднородной структуры щитовидной железы напрямую зависела от сроков начала йодной профилактики.

Представлена клинико-этиологическая характеристика вирусных энцефалитов у 103 детей в возрасте от 1 мес до 3 лет и результаты сравнительного исследования эффективности включения рекомбинантного интерферона-а-2Ь (ВИФЕРОН®) в форме ректальных суппозиторий в комплексную терапию заболевания. Схема и продолжительность назначения препарата ВИФЕРОН® в исследовании определялась характером течения энцефалита. При остром течении препарат назначался 14 дней ежедневно 2 раза в сутки, при затяжном и хроническом — 14 дней ежедневно 2 раза в сутки, затем 3 раза в неделю на протяжении 1 или 3 мес соответственно. Установлено, что назначение препарата ВИФЕРОН® при вирусном энцефалите позволяет ускорить процессы саногенеза и уменьшить продолжительность нарастания и сохранения основных вне-церебральных и церебральных симптомов, длительность санации ликвора и виремии. Применение препарата ВИФЕРОН® приводит к улучшению исходов заболевания, предотвращает развитие летальных исходов, снижает частоту вегетативного состояния с 8 до 1,8%, увеличивает частоту выздоровления без дефицитов с 22 до 51% и снижает в 2,1 раза частоту формирования кистозно-глиозных изменений в головном мозге. Установлена более медленная санация цереброспинальной жидкости и большая длительность виремии при хроническом и затяжном течении вирусного энцефалита у детей, что определяет необходимость более длительного применения препарата ВИФЕРОН®. Включение рекомбинантного интерферона-а-2Ь с антиоксидантами в терапию вирусного энцефалита у детей раннего возраста обеспечивает достоверное более высокое содержание инферферона-а в сыворотке крови и помогает сохранить резервные возможности к его продукции, обеспечив быстрейшее выздоровление. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности включения в терапию препарата ВИФЕРОН®, суппозитории ректальные при вирусных энцефалитах у детей раннего возраста.

Инфекции нижних дыхательных путей у пациентов с муковисцидозом характеризуются упорно рецидивирующим и тяжелым течением. Для лечения заболеваний, вызванных Peudomonas aeruginosa, в последнее время у детей старше 6 лет успешно применяется тобрамицин в ингаляциях. В настоящем исследовании методом E-test (LIOFILCHEM, Италия) определена антибактериальная активность тобрамицина в отношении 40 штаммов P. aeruginosa, выделенных у 25 больных муковисцидозом за период 2005-2009 гг. При этом МПК50 и МПК^ составили соответственно 0,75 и 3,0 мг/мл. Зависимости от возраста пациентов (и длительности колонизации с P. aeruginosa) не установлено. Тобрамицин in vitro показал высокую активность в отношении штаммов P. aeruginosa, выделенных у больных муковисцидозом. Она зависела от морфологии штамма и предшествующего лечения ингаляционным тобрамицином. При назначении ингаляционного лечения в случаях высева среднечувствительных или резистентных штаммов P. Aeruginosa (согласно критериям CLSI) необходимо интерпретировать оценку их чувствительности исходя из критериев MENSURA Group.

Отражены результаты исследования уровня обеспеченности фтором во взаимосвязи с эссенциальными макро- и микроэлементами у детей грудного и раннего возраста в зависимости от вида вскармливания. Определено содержание фтора и кальция в биологических жидкостях (грудное молоко, моча) у детей в возрасте от 1 мес до 3 лет и в диаде кормящая мать—ребенок. По уровню экскреции фтора и кальция в моче и фтора в грудном молоке доказана необходимость разработки медико-социальных мероприятий по профилактике фтордефицитных состояний у детей грудного и раннего возраста.

Приводится обзор литературы последних лет по проблеме вакцинации против вирусного гепатита В в первые сутки жизни и против туберкулеза на 3—7-й день жизни всех новорожденных, не имеющих противопоказаний. Остро встает вопрос организации эффективной вакцинации для учреждений родовспоможения, где концентрируются пациенты группы высокого перинатального риска. Кроме того, меняется иммунобиологическая реактивность организма детей под действием внешних и внутренних неблагоприятных факторов — это не может не влиять на течение вакцинального процесса. Очевидно, тактика проведения иммунопрофилактики у детей с отклонениями в состоянии здоровья должна быть индивидуализирована и включать мероприятия, направленные на повышение эффективности вакцинации и исключение возможных осложнений.

Комментарии к статье Башмаковой Н.В., Литвиновой A.M., Кузнецовой О.А. «Вакцинация новорожденных в современных условиях: актуальность и безопасность»

Представлены материалы по проблеме вакцинопрофилактики туберкулеза в России. Отражены результаты исследований российских ученых по разработке различных режимов введения БЦЖ. Установлена необходимость сохранения Национального календаря вакцинопрофилатики туберкулеза в современных условиях с учетом возраста ребенка и эпидемиологической ситуации в стране. Особый раздел посвящен проблеме возникновения осложнений, связанных с противотуберкулезной вакцинацией. На основании данных Федерального центра осложнений БЦЖ/БЦЖ-М представлены сведения о частоте и структуре осложнений, возникающих в России. Показано, что холодные абсцессывстречаются у привитых в родильном доме — в 3,3 раза реже, чем у привитых в поликлинике. Это явилось обоснованием изменения национального календаря с введением обязательной вакцинации новорожденных вакциной БЦЖ-М.