Рассмотрены ключевые проблемы перехода национальной системы здравоохранения на новую платформу персонализированной медицины и, в частности, педиатрии. Во второй части, публикуемой в настоящем номере, анализируются основные механизмы построения новой модели. Представлены основные предпосылки (финансово-экономические, научные фундаментальные и научные прикладные), актуализировавшие в конце прошлого века ее появление и строительство в структуре глобальных трендов развития рынков здравоохранения. Показано, что одним из основных стимулов развития персонализированной медицины является заметный рост индивидуального и общественного спроса на превентивно-профилактические средства и соответствующий инструментарий. Все большую значимость приобретают разработки программ по управлению собственным здоровьем, разрабатываются и внедряются адаптированные к новой платформе бизнес-модели развития (в том числе государственного и частного партнерства). Рассмотрены доказательства того, что прогрессивный сценарий развития модели персонализированной медицины обеспечит значительное снижение расходов на медицинское обеспечение. Большой раздел статьи посвящен развитию положения о том, что понимание и осознание современным государством, врачебной аудиторией и индивидуумом-гражданином значимости охраны и управления собственным здоровьем, —важнейший аспект образовательной и просветительской деятельности врача и медицинской сестры. Детально рассмотрены перспективы персонализированной педиатрии как глобального инструмента реструктуризации всей системы здравоохранения.

Приводится современный взгляд на механизмы резистентности к иммуносупрессивной терапии у пациентов с нефротическим синдромом. Актуальность проблемы обусловлена тем, что в большинстве случаев молекулярная основа стероидрезистентного нефротического синдрома неизвестна. Это вызвало необходимость изучения фармакокинетических, динамических и генетических аспектов иммуносупрессивных препаратов, используемых для лечения нефротического синдрома.  Рассматриваются  механизмы  и  причины  возникновения  резистентности  к  основным  применяемым  иммуносупресивным препаратам. Обсуждается возможность генотипирования пациентов с нефротическим синдромом до начала лечения, что в перспективе позволит учитывать генотипические особенности больных для назначения оптимальных персонализированных схем иммуносупрессивной терапии.

 

 

Цель исследования: изучить клинико-биохимические факторы риска и маркеры формирования тубулоинтерстициального  нефрита у детей с оксалатно-кальциевой кристаллурией. Методы. Обследованы 30 детей с тубулоинтерстициальным неф-ритом, протекавшим на фоне оксалатно-кальциевой кристаллурии. Использованы специальные клинико-лабораторные методы исследований: в эритроцитах и моче определяли устойчивые метаболиты оксида азота — нитриты, а также активность  супероксиддисмутазы и альбумин в моче. Проанализированы перинатальный и генеалогический анамнез, возраст дебюта  оксалатно-кальциевой кристаллурии и тубулоинтерстициального нефрита, данные ультразвукового исследования органов  мочевой системы. Результаты. У детей с тубулоинтерстициальным нефритом в 22% случаев признаки оксалатно-кальциевой  кристаллурии предшествовали основному заболеванию. Для тубулоинтерстициального нефрита, протекавшего на фоне обменных нарушени, дебют которых приходился на ранний возраст, характерно латентное течение и минимальные тубулярные нарушения функции почек, формировавшиеся в возрасте 4-11 лет. Заключение. Ведущими факторами в формировании  тубулоинтерстициального нефрита у детей с оксалатно-кальциевой кристаллурией являются отягощенный генеалогический  анамнез по наличию мочекаменной болезни у родственников первой и второй степени родства. По результатам специальных  методов исследования альбуминурия, низкая активность супероксиддисмутазы в моче, повышенный уровень оксида азота  в эритроцитах и моче свидетельствуют о прогрессировании тубулоинтерстициального нефрита и являются маркерами воспалительного процесса.

 

 

С целью изучения иммунных проявлений полиморфизма гена интерферона-лямбда 3 (IFN-λ3) при хроническом вирусном гепатите С обследованы 110 больных детей русской национальности (54 девочки и 56 мальчиков) в возрасте от 3 до17 лет. Все дети с хроническим вирусным гепатитом С находились на комбинированной терапии (пегелированный интерферон + рибавирин). Установлено, что среди изученных полиморфных вариантов гена IFN-λ3 у детей с хроническим вирусным гепатитом С аллель Т маркера rs12979860 ассоциирован с инфицированием и хронизацией инфекции. Генотип T/T rs12979860 гена IFN-λ3 является неблагоприятным для течения хронического вирусного гепатита С за счет низкого уровня активированных  Т-лимфоцитов,  интактности  провоспалительных  цитокинов  TNF-α,  IL-6,  IL-1α,  и  интерферон-γ  индуцибельного  белка IP-10. Выявленная взаимосвязь полиморфных вариантов С/C+CT локуса rs12979860 гена INF-λ3 с экспрессией активи-рованных Т-лимфоцитов свидетельствует о протективном характере этих генотипов в отношении развития хронического вирусного гепатита С у детей.

Заболеваемость, смертность, а также частота отдаленных неблагоприятных исходов психомоторного развития находится  в обратной зависимости от гестационного возраста ребенка и массы тела при рождении. Поэтому в настоящий момент большое внимание уделяется факторам риска преждевременного рождения (инфекция, преэклампсия, курение и т.д.) и поиску  стратегии предотвращения их воздействия. Исходы развития недоношенных детей зависят от массы тела при рождении, кроме того, влияние оказывает способ родораз-решения и материально-техническое оснащение медицинского учреждения. Частота неврологических нарушений —детского церебрального паралича, нарушений зрения, слуха и вероятность тяжелого течения бронхолегочной дисплазии также находятся в обратной зависимости от гестационного возраста ребенка и массы тела при рождении. В последние годы большое  внимание уделяется формированию познавательного дефицита и поведенческих нарушений у недоношенных детей в более  старшем возрасте. Показано, что у детей с экстремально низкой массой тела при рождении нарушения развития встречаются в 8–13% случаев. При этом не все повреждения головного мозга имеют клинические проявления в раннем возрасте,  а могут иметь отдаленные последствия. Тяжесть познавательных нарушений не всегда соответствует степени структурных  повреждений головного мозга, выявляемых при функциональных исследованиях на первом году жизни ребенка.

Представлены классификации артериальной гипертензии, особенности реноваскулярной и ренальной паренхиматозной артериальной гипертензии у детей и подростков. Дано описание Mid-aortic syndrome, характеризующегося сужением брюшного отдела аорты и двусторонним стенозом почечных артерий. Обсуждены вопросы диагностики ренальной артериальной гипертензии и развития поражения органов-мишенeй у детей и подростков.

 

На основании комплексного клинико-анамнестического, лабораторного, инструментального обследований проанализирован ряд аспектов состояния здоровья детей, рожденных в исходе физиологически протекавших и осложненных беременностей у практически здоровых матерей (в том числе с задержкой развития плода и без таковой), а также у матерей с отягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом. Установлена связь внутриутробной задержки развития с церебральной ишемией I–II степени тяжести, эритемой токсической, полицитемией, гипогликемией, прогибом передней створки митрального клапана, ограниченной и меньшей симпатической активностью, напряжением истощенных компенсаторных ресурсов, ускорением предсердно-желудочковой проводимости, меньшей частотой снижения сократительной и нарушения релаксационной функций миокарда. В итоге работы определены критерии ранней диагностики нарушений состояния здоровья у доношенных новорожденных, имевших внутриутробную задержку развития. Доказаны особенности течения раннего неонатального периода жизни, адаптации, состояния вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем.

 

 

Цель исследования: оценить физическое развитие детей, рожденных в семьях, отягощенных повторным невынашиванием беременности. Основная группа состояла из 210 детей, из них 153 ребенка, родившихся в семьях с повторным невынашиванием беременности в результате комплексного лечения с применением лимфоцитотерапии. Наблюдались проспективно –подгруппа А основной группы. Подгруппа Б основной группы была сформирована в результате ретроспективно обследованных 57 детей, родившихся в семьях с повторным невынашиванием беременности, матери в которых получали только медикаментозное лечение. Группа сравнения состояла из 199 детей, рожденных в семьях без репродуктивных потерь в анамнезе. По результатам многостороннего статистического анализа установлено, что показатели физического развития (масса и длина тела) как недошенных, так и доношенных детей, рожденных в семьях с повторным невынашиванием беременности, в основном соответствуют популяционным данным согласно возрасту гестации.В то же время в случае проведения беременным женщинам только медикаментозной терапии параметры массы и длины тела доношенных новорожденных превышают данные, регистрируемые в популяции.

 

 

Цель исследования: изучение особенностей перинатального статуса и показателей здоровья недоношенных, рожденных малыми к сроку гестации, в зависимости от гестационного возраста. Обследованы 73 недоношенных, рожденных малыми к сроку гестации. Группа наблюдения (n=21) — недоношенные «средней степени» с медианой срока гестации 33 (32; 34) нед, группа сравнения (n=52) — «поздние» недоношенные с медианой срока гестации 35 (35; 36) нед. Оценивали течение анте-, интра- и неонатального периодов.
Результаты. Перинатальные исходы определялись гестационным возрастом. Недоношенные, относящиеся к категории «средней степени» (moderately preterm), имели более выраженные нарушения в показателях здоровья с высокой частотой интранатальной асфиксии, метаболической дезадаптации, дыхательных расстройств, гипоксических внутричерепных кровоизлияний, анемии. Тем не менее «поздние» недоношенные (late preterm) представляют группу высокого риска по неблагоприятным перинатальным исходам и нуждаются в не менее пристальном внимании неонатологов. Выводы. Задержка внутриутробного развития у недоношенных детей обусловлена комплексом неблагоприятных перинатальных факторов и ассоциирована с высокой частотой клинических и метаболических нарушений постнатальной адаптации, заболеваний в неонатальном периоде, характер которых определяется гестационным возрастом.

 

Семейная гиперхолестеринемия остается малоизвестным заболеванием в клинической практике педиатра, что ведет к запоздалой диагностике и позднему началу терапии этого прогностически крайне неблагоприятного заболевания. В статье изложены современные представления об этиологии, генетичеcких аспектах. Представлены критерии диагностики и современные подходы к лечению. Основные клинические проявления заболевания —кожные и сухожильные ксантомы, липоидная дуга роговицы, генерализованный атеросклероз коронарных, брахеоцефальных и бедренных артерий. Следствием этих изменений является возникновение уже в детском возрасте ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Продемонстрирована эффективная гиполипидемическая терапия у ребенка с гомозиготной гиперхолестеринемией (двемутации в компаунд-гомозиготном состоянии в гене LDLR). На первом этапе ребенок получал комбинированную терапию статинами (розувастатин в комбинации с эзетролом). Подключение третьего препарата — ингибитора пропротеинконвер-тазы 9-го типа позволило снизить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности еще на 15%, что сопровождалось регрессом ксантом. Побочных проявлений терапии не наблюдалось.

 

 

В последние годы у детей имеет место рост заболеваний, связанных с очаговым поражением ЦНС. Трудность дифференциальной диагностики демиелинизирующего поражения ЦНС у детей подтверждает представленный случай развития прогредиентного заболевания у больного 4 лет, у которого был подтвержден диагноз Х-сцепленной адренолейкодистрофии. Авторы считают целесообразным при имеющей место прогредиентности течения заболевания с утратой навыков и умений, прогрессированием судорожного синдрома на фоне триггерной соматической или инфекционной патологии, наличием прогрессирующей диффузной демиелинизации головного мозга и нарастанием атрофических процессов без воспалительных изменений в ликворе проведение дифференциального диагноза с генетически обусловленным наследственным нарушением обмена веществ. В статье подчеркивается, что в период диагностического поиска в рамках рабочего диагноза, которым может быть энцефалит или врожденная инфекция с поражением ЦНС, необходимо проведение терапии: этиотропной (противовирусная или антибактериальная), противовоспалительной, антиоксидантной, метаболической, респираторной поддержки, что позволяет стабилизировать состояние пациентов.

Представлены современные взгляды на проблему наследственной прогрессирующей патологии — факоматозов, в том числе нейрофиброматоза 1-го типа как наиболее часто встречающегося в популяции нейрокожного синдрома. Рассмотрены основные клинические проявления, диагностические критерии нейрофиброматоза 1-го типа. Представленный клинический случай демонстрирует позднюю диагностику заболевания у ребенка 14 лет c умственной отсталостью. Показано, что данная проблема является актуальной, социально значимой и требует дальнейшего изучения. Приведенное наблюдение заставляет обратить внимание на необходимость преемственности медицинского сопровождения врачами различных специальностей указанного контингента пациентов.

Псевдогипопаратиреоз —редкое генетическое заболевание, характеризующееся устойчивостью органов к паратиреоидному гормону из-за дефекта гуаниннуклеотидсвязывающего белка-альфа (ген GNAS). Пациенты с псевдогипопаратиреозом типа Iа (наследственной остеодистрофиtq Олбрайта) имеют характерный фенотип (ожирение, округлое лицо, низкорослость, короткая шея, брахидактилия и др.), а также мультигормональную резистентность. Приведено наблюдение двух сестер-полусибсов, имеющих различные клинические проявления наследственной остеодистрофии Олбрайта. Генетические исследования выявили мутацию p.D190MfsX14 (c.568 571 delGACT) гена GNAS1(OMIM*139320).

Туберозный склероз представляет собой полисистемное генетическое заболевание. Особенности развития психических функций при этом заболевании представляют интерес для специалистов, призванных определять образовательные, социальные и иные потребности детей с туберозным склерозом, оказывать им необходимую лечебную, психологическую и педагогическую поддержку. Представлены данные результатов исследования психических функций у детей, имеющих диагноз «туберозный склероз». Выборку испытуемых составили 15 детей в возрасте от 6 до 16 лет как с нормальным, так и со сниженным умственным развитием разной степени выраженности. Рассматриваются диагностические возможности использования нейропсихологических методик для данного заболевания в детском возрасте. У всех больных детей выявлен нейропсихологический дефицит, который проявляется в недостаточности нейродинамических характеристик психической деятельности, в снижении умственной работоспособности и темпа выполнения заданий, в истощаемости, отвлекаемости, неустойчивости произвольного внимания. Показано, что применение современных диагностических методик позволяет дать объективную количественную и качественную оценку развития психических функций у детей с данным заболеванием.

Проведена оценка скрининга детей и подростков с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного с целью отбора лиц с измененной чувствительностью для проведения дальнейшего обследования, включающего компьютерную томографию органов дыхания. Проанализирована информативность компьютерной томографии в группе терапевтического риска. Введение проб с аллергеном туберкулезным рекомбинантным привело к уменьшению количества лиц, подлежащих обследованию у фтизиатра, с 14,4% (отобранных на основании данных туберкулинового теста) до 2,6% (по результатам проб с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в 2015 г.), уменьшению числа лиц, подлежащих превентивному лечению латентной туберкулезной инфекции, снижению числа наблюдаемых детей с поствакцинальной аллергией, а также росту численности наблюдаемых в IIIА группе диспансерного учета более чем в 6 раз. Применение аллергена туберкулезного рекомбинантного оказалось более информативным в группе подростков, где положительный результат пробы сопровождался обнаружением локальных изменений методом компьютерной томографии в 12,4 раза чаще, чем у более младших детей. Информативность компьютерной томографии выше классической рентгенографии органов дыхания в 7,6 раза, и отсутствие данного вида в комплексном обследовании групп риска приводит к недовыявлению туберкулезных изменений в 47,4% случаев сизмененной чувствительностью на аллерген туберкулезный рекомбинантный. Отсутствие признаков туберкулезного поражения на компьютерной томограмме грудной клетки в группе терапевтического риска подтверждает специфичность пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным для отбора группы риска по заболеванию туберкулезом.

Представлены современные данные о важной роли витамина D в организме и возможных нарушениях, приводящих к снижению обеспеченности. Цель исследования: определить обеспеченность витамином D детей, находящихся на лечении в стационаре с бронхолегочной патологией, без установленного диагноза рахита; показать значение молочных продуктов в питании детей для коррекции недостаточности витамина D. Обследованы 120 детей в возрасте от 1 мес до 3 лет, у 20 из них определяли 25(ОН)D в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. У детей раннего возраста средние значения составили 13,3±0,6 нг/мл, у пациентов группы сравнения — 25,9±1,1 нг/мл. Полученные данные свидетельствуют о необходимости коррекции витамина D детям, в том числе с помощью молочных продуктов. Потребление обогащенных молочных продуктов обеспечивает организм ребенка жизненно важными нутриентами, являясь фактором, поддерживающим его здоровье.