Сотрудники НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева, многочисленные ученики, друзья и соратники,  а также редколлегия нашего журнала сердечно поздравляют Марию Александровну с юбилеем! Желают  успехов в многогранной творческой деятельности,  крепкого здоровья и процветания.

Показаны роль и место детской гастроэнтерологии в современной педиатрии, подчеркиваются пути ее становления и развития: интенсивный и экстенсивный. Установлены особенности болезней органов пищеварения в детском возрасте, отмечается  значение методов медицинской интраскопии, взаимосвязь с такими фундаментальными дисциплинами, как нутрициология,  клиническая фармакология и фармакотерапия. Рассмотрена научно-практическая связь с другими медицинскими дисциплинами – пульмонологией, кардиологией, нефрологией и др.

Цель: представить современные данные о процессе формировании кишечной микробиоты ребенка на ранних этапах его  развития и факторах, влияющих на этот процесс.

Кишечная микробиота играет ключевую роль в физиологии и поддержании гомеостаза организма человека. Результаты молекулярно-генетических исследований свидетельствуют о том, что процесс формирования кишечной микробиоты начинается внутриутробно и ребенок получает микрофлору матери в течение всей беременности, родов и грудного вскармливания.  Наиболее интенсивно процесс микробной колонизации ребенка микроорганизмами матери и окружающей среды происходит в родах и постнатальном периоде. Внутриутробный и неонатальный периоды представляют собой критические этапы  формирования микробиома ребенка, от которых во многом зависит состояние его здоровья в течение всей жизни.  Состав  формирующейся микробиоты зависит от гестационного возраста ребенка, способа родоразрешения, типа вскармливания,  антибактериальной терапии, санитарно-гигиенических условий окружающей среды, географических условий и др.  Более  глубокое понимание процессов формирования кишечной микрофлоры позволит разработать эффективные методы профилактики и коррекции микроэкологических нарушений у ребенка.

В представленной обзорной статье обобщены клинические особенности, биохимические и молекулярно-генетические характеристики, лабораторные и инструментальные показатели, а также подходы к лечению рахитоподобных заболеваний, таких  как витамин D-зависимый рахит, почечный канальцевый ацидоз, синдром де Тони–Дебре–Фанкони. Дифференциальная диагностика этой группы заболеваний сопряжена с рядом трудностей, основными из которых являются  низкая частота встречаемости отдельных форм и большое сходство с другими болезнями обмена веществ. Установление точного диагноза важно не только для правильног и своевременного лечения, но и для медико-генетического консультирования семьи и расчета генетического риска, поскольку разные формы заболеваний имеют разный тип наследования. Описанные в статье данные могут быть применены врачами на всех этапах обследования пациентов.

Цель статьи - привлечь внимание не только неонатологов, но и педиатров к обсуждаемой проблеме для оказания помощи  пациентам во все периоды детства. Представлены современные данные о состоянии здоровья детей, родившихся от матерей, страдающих сахарным диабетом различных типов, включая гестационный диабет. Описаны причины возникновения  мальформаций, представлены факторы риска рождения детей с фетопатией. Приведены данные о динамике развития и манифестации болезней различных органов и систем в катамнезе от рождения до 15 лет, чему в настоящее время уделяется недостаточно внимания. Сделано заключение, что именно профилактика и лечение на ранних стадиях развития болезни  позволят не только улучшить качество жизни данной когорты детей, но и значительно снизить инвалидизацию детского  населения в целом.

С каждым годом увеличивается число детей, зачатых методом экстракорпорального оплодотворения. Актуален вопрос состояния их здоровья в сравнении со сверстниками, рожденными в том же гестационном возрасте и с сопоставимой массой тела. Сравнивали состояния здоровья 34 детей, зачатых с помощью экстракорпорального оплодотворения (1-я группа),   и 37 детей, зачатых в естественном цикле (2-я группа). Проведено исследование анамнеза матерей, состояния здоровья детей в неонатальном периоде и в корригированном возрасте 1 год. Показано, что дети от индуцированной беременности в неонатальном периоде чаще переносят инфекционные заболевания (сепсис, пневмонию, р=0,016, р=0,021). К корригированному возрасту 1 год у них достоверно чаще формируется субкомпенсированная форма гидроцефалии и задержка темпов развития (р=0,03, р=0,001), что определяет III и IV группы здоровья.

Представлены собственные данные о обследования 45 недоношенных детей в зависимости от срока гестации. Проведено  общее клиническое обследование и исследование уровня свободного и ацилированного карнитина в крови. Установлены  неспецифические клинические признаки карнитинового дефицита у недоношенных детей. Исследование карнитинового   обмена выявило зависимость изучаемых показателей от гестационного срока недоношенных детей.

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния новорожденных, рожденных от матерей с различными факторами риска гипертензивных расстройств в зависимости от метода профилактики данной патологии. Проанализировано  состояние 130 новорожденных от матерей с факторами риска, которые получили в период гестации различные методы профилактики преэклампсии. В сравниваемых группах изучались исходы беременности, частота и структура гипертензивных  нарушений, сроки и методы родоразрешения, а также частота заболеваемости и смертности новорожденных в зависимости  от метода превентивной терапии гипертензивных расстройств. Для оценки связи между качественными признаками применялся критерий Пирсона χ². В ходе исследования было установлено, что традиционная профилактика снижает развитие  гипертензивных расстройств почти в 2 раза (р<0,05), разработанная нами профилактическая терапия с иммунокоррекцией оказалась более эффективной в 4 раза (р<0,01) при сравнении с беременными, не получившими превентивного лечения. Предложенная нами методика позволила предупредить тяжелые формы патологии и такие осложнения беременности,  как задержка внутриутробного развития и антенатальная гибель плода. Частота рождения недоношенных детей снизилась  в 3,3 раза по сравнению с пациентками без лечения и в 3 раза при сравнении с беременными, получившими общепринятые  методы профилактики. Показатели общей заболеваемости новорожденных снизились в 1,5 раза в группе с общепринятым  лечением по сравнению с беременными без лечения и в 3 раза в группе получивших профилактику по новой методике.

Представлены данные литературы и результаты собственного исследования по анализу взаимосвязи уровня паратиреоидного гормона и обеспеченности витамином D детей (n=107) раннего возраста.

Сывороточный уровень витамина D в анализируемой группе детей составил 24,8 [17,6–32,5] нг/мл, медиана показателя  паратиреоидного гормона – 21,0 [12,3–25,5] пг/мл. Установлено, что дети с оптимальной обеспеченностью витамином D  имеют достоверно более низкие показатели паратиреоидного гормона по сравнению с детьми с недостаточностью (уровень  25(ОН)D от 20 до 30 нг/мл) и дефицитом витамина D (уровень кальцидиола менее 20 нг/мл). Корреляция между уровнем  витамина D и паратгормона составила r=–0,18, p=0,035.

Наилучшая  обеспеченность  витамином  D  обнаружена  у  детей  первого  года  жизни  –  концентрация  25(ОН)D  –  29,95  [16,2–40,3] нг/мл. Уровень паратиреоидного гормона (16,5 [10,7–23,8] пг/мл) у этих детей достоверно ниже (р=0,05)  по сравнению с детьми второго и третьего года жизни. Между возрастом пациентов и уровнем паратгормона установлена положительная корреляция (r=0,2, p=0,05). Профилактические дозы витамина D получали 42,1% детей. Концентрация 25(ОН)D сыворотки крови у них была выше (32,7 нг/мл), а показатель паратиреоидного гормона достоверно ниже  (14,9 пг/мл), чем у детей, не получавших препараты холекальциферола (p<0,05). Полученные  результаты  демонстрируют  тесную  взаимосвязь  между  дефицитом  витамина  D  и  повышением  уровня  паратгормона,  которые  отражают  значение  этих  гормонов  в  регуляции  кальций-фосфорного метаболизма  и противоположную роль в процессах кальцификации костной ткани

На основании результатов собственных исследований показана роль герпесвирусных инфекций (цитомегаловирус, вирус  Эпштейна–Барр) в формировании активности воспалительного процесса, а также в механизмах развития патологического  процесса у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Цель исследования: оптимизировать лечебную тактику путем определения роли герпесвирусных инфекций в патогенезе ювенильного ревматоидного артрита у детей.

У 86 детей в возрасте от 3 до 15 лет с ювенильным ревматоидным артритом (средний возраст начала заболевания 4,6±0,7 года,  средняя продолжительность 2,8±0,4 года) проводилось исследование вирусных и бактериальных антигенов методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции.

Результаты. Показано, что наиболее значимыми для ювенильного ревматоидного артрита являются герпесвирусные инфекции. Полученные данные позволяет предположить, что указанные инфекции не только  служат провоцирующими факторами  дебюта заболевания, но и являются одним из патогенетических звеньев развития патологического процесса.

Ожирение и тесно ассоциированный с ним метаболический синдром развиваются под действием совокупности генетических  факторов и факторов внешней среды и представляют актуальную проблему современной педиатрии.

Цель исследования:  определение причинно-значимых факторов риска формирования метаболического синдрома в детском возрасте и их ранжирование по степени этиологической обусловленности и управляемости. Обследованы 483 ребенка в возрасте 5–16 лет:  237 детей с метаболическим синдромом, 246 детей без такового. Комплексное исследование включало спектр клинических  лабораторных и инструментальных методов исследования, проводившихся по традиционным методикам. Использовались  методы эпидемиологической статистики с расчетом показателей относительного (RR) и атрибутивного (АR) рисков, этиологической доли относительного риска (EF).

Результаты. Установлено, что к трудноуправляемым факторам риска развития метаболического синдрома с очень высокой  и высокой степенью этиологической обусловленности относятся: абдоминальный (висцеральный) тип ожирения, гипергликемия, гипертриглицеридемия, со средней степенью – снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, гиперурикемия, к управляемым (условно управляемым) факторам: индекс массы тела более 30 кг/м², длительность ожирения  5 лет и более, масса при рождении менее 2500 г, заболевания гепатобилиарной системы (неалкогольная жировая болезнь  печени, билиарный сладж, холестероз желчного пузыря), нарушение пищевого поведения в виде «синдрома ночной еды»,  ожирение у матери или обоих родителей, сахарный диабет 2-го типа у матери или бабушки по материнской линии. Доказано,  что своевременное начало лечебно-профилактических мероприятий на ранних сроках заболевания, способствующих снижению степени ожирения и длительности болезни, позволяет снизить риск формирования метаболического синдрома у ребенка  на 23%, улучшение здоровья матери и нормализация массы тела на этапе планирования беременности – на 22%.

Выводы. Анализ генетических, физиологических и социально-экономических факторов позволяет оценить их вклад в формирование метаболического синдрома и выделить группы риска по его развитию. Разделение факторов риска по степени  управляемости дает возможность сконцентрировать внимание на группе управляемых факторов и выбрать наиболее эффективные алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий.

Цель работы: изучить влияние неблагоприятных факторов окружающей среды на распространенность и структуру заболеваний органов пищеварения у детей и подростков Краснодарского края. Осмотрены 9020 детей в возрасте 1–18 лет в 47 районах и городах Краснодарского края при проведении специализированных медицинских обследований. У 2454 человек установлены заболевания органов пищеварения. Исследовался анамнез детей, проведен анализ крови, мочи, кала, лабораторных и функциональных показателей. Изучалось экологическое состояние  всех территорий края по способу, предложенному автором. Оценивалось влияние техногенных выбросов в атмосферу, внесенных в почву пестицидов и неочищенных сточных вод, сбрасываемых в водоемы на распространенность болезней органов  пищеварения и структуру в зависимости от возраста и пола.

Результаты. В 47 административных территориях края, разделенных на три зоны с различным уровнем экологического загрязнения, изучались эпидемиологические показатели болезней органов пищеварения у детей и подростков. Установлено,  что степень загрязнения окружающей среды, определяемая по интегральному индексу экологического загрязнения, достоверно влияет на распространенность гастроэнтерологической патологии и ее структуру. Выявлена возрастная и половая  зависимость распространенности болезней пищеварительного тракта на экологически благоприятных, условно благоприятных и неблагоприятных территориях проживания.

Обследованы 69 детей в возрасте от 5 до 17 лет с демиелинизирующими заболеваниями ЦНС. Этиологическая диагностика проводилась методами полимеразной цепной реакцией, иммуноцитохимии и иммуноферментного анализа. При поступлении в стационар, на 30-е сутки, через 3 и 6 мес больным проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга, в крови определяли содержание десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов и Д-димера.  Установлены  достоверно  более  высокие  показатели  десквамированных  циркулирующих  эндотелиоцитов  и  Д-димера  при остром течении демиелинизирующих заболеваний ЦНС в сравнении с затяжным и, особенно, хроническим течением.  У 87% пациентов выявлены возбудители: в виде моно- в 58% или микстинфекций в 42% случаев. Установлено, что при  выделении вирусов в крови и/или цереброспинальной жидкости после терапии через 3 и 6 мес у больных сохраняется повышенное содержание десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов, а при отрицательных результатах наблюдается  нормализация уровня десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов и Д-димера. Максимально высокие показатели  Д-димера отмечаются у пациентов, имеющих геморрагические участки воспаления на МР-томограммах, а достоверно более  высокие средние показатели десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов – у больных с множественными очагами  контрастирования на МР-томограммах. Предполагается, что основной мишенью при демиелинизирующих заболеваниях  ЦНС у детей являются церебральные венулы, поражение которых взаимосвязано с течением инфекционного процесса герпесвирусной этиологии в 80% случаев.

Обсуждаются вопросы повышенной метеочувствительности у детей и подростков. Приводится ее частота при различных заболеваниях. За последние 25 лет наблюдается рост повышенной метеочувствительности у детей с хроническими заболеваниями  верхних отделов пищеварительного тракта (гастродуоденит, язвенная болезнь), у детей с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, бронхиальная астма). Описываются основные синдромы и симптомы, встречающиеся при специфических  и неспецифических реакциях организма на неблагоприятные погоды. Обсуждаются вопросы диагностики и профилактики  патологических метеотропных состояний, включая меры специфического и неспецифического воздействия. Для детей с повышенной метеочувствительности в целях профилактики патологических метеотропных реакций эффективно моделирование  условий, характерных для дозированных субпороговых колебаний атмосферного давления в режиме баротренировок.

Лекарственно-индуцированное поражение печени – заболевание, возникающее на фоне приема лекарственных средств,   которое купируется или имеет положительную динамику после отмены препарата, повторное назначение препарата вызывает  рецидив клинико-лабораторных признаков поражения печени. Единых критериев диагностики не разработано. Мы использовали следующие критерии установления диагноза: любое превышение нормы уровня общего билирубина, прямого билирубина,  трансаминаз; временная связь с приемом лекарственных препаратов; исключение других причин поражения печени.

Результаты. Обследованы 114 детей в возрасте от 3 до 14 лет, больных туберкулезом. Лекарственно-индуцированное поражение печени на фоне противотуберкулезной терапии установлено у 77 (67,5%) детей. Почти в половине случаев – у 37  (48%) детей поражение печени протекало бессимптомно и диагностировалось по результатам биохимического исследования  крови. Среди клинических проявлений патологии чаще всего (у 42,9% детей) встречался диспепсический синдром, реже  (у 29,9%) – абдоминальный болевом синдром. Наиболее частым биохимическим вариантом лекарственно-индуцированного  поражения печени (у 64% детей) был смешанный вариант (повышение уровня трансаминаз и билирубина). При этом цитолитический синдром в 54% (у 31 ребенка 57 детей) случаев имел выраженный характер.

Выводы. Необходимо активное выявление лекарственно-индуцированного поражения печени на фоне приема потенциальных гепатотоксических препаратов, контроль биохимического анализа крови 1 раз в 2 нед. Раннее выявление минимальных  клинико-лабораторных симптомов поражения печени у больных туберкулезом и своевременное начало лечения позволят  быстро купировать поражение печени, уменьшить число случаев отмены противотуберкулезного лечения, улучшить исход  и прогноз в отношении как туберкулезного процесса, так и состояния печени.

Представлены материалы по использованию противовирусных и имунностимулирующих препаратов для лечения инфекционных процессов вирусной этиологии. Показаны возможности применения циклоферона у детей с рекуррентными инфекциями. Патогенетически обосновано назначение в качестве этиотропной и иммуномодулирующей терапии у часто болеющих детей неспецифических иммуномодуляторов местного (деринат) и системного (циклоферон) действия. Представлены  результаты собственных исследований по изучению эффективности указанных препаратов у детей с различным состоянием  лимфоглоточного кольца и осложненным течением острой респираторной инфекции. Показано, что частота острых респираторных инфекций у детей зависит от возраста ребенка, иммунного статуса и не зависит от состояния лимфоэпителиального глоточного кольца.

Приведено описание клинического случая подострого миокардита у ребенка с исходом в дилатационную кардиомиопатию,  осложненную застойной сердечной недостаточностью. Обсуждаются трудности диагностики заболевания, манифестировавшего нарушением сердечного ритма. Основными признаками, свидетельствовавшими в пользу постмиокардитической  кардиомиопатии, были: снижение вольтажа зубцов и частые желудочковые экстрасистолы с пробежками желудочковой тахикардии в дебюте заболевания, дилатация левого желудочка, значительное снижение фракции выброса, повышение активности натрийуретического пептида, данные перфузионной сцинтиграфии и магнитно-резонансной томографии. Медикаментозная терапия и имплантация кардиовертера-дефибриллятора оказались неэффективны. Ребенок неоднократно переносил  синкопальные состояния с остановкой кровообращения, требовавшие проведения реанимационных мероприятий. В связи  с неэффективностью медикаментозной терапии ведущими федеральными центрами было дано заключение о целесообразности трансплантация сердца за пределами РФ.

Бартонеллезы  –  группа  заболеваний  человека,  вызываемых  грамотрицательными,  аэробными,  факультативно  внутриклеточными бактериями, нуждающимися для своего роста в присутствии крови или продуктов расщепления эритроцитов.   Заболевания отличаются полиморфизмом клинических проявлений, обусловленным системным поражением внутренних органов. Представленный авторами клинический случай демонстрирует трудности диагностического поиска при бартонеллезе  у детей. Цель демонстрации – привлечь внимание к   проблеме бартонеллезов не только инфекционистов, но и педиатров.  Следует помнить, что любое атипичное проявление болезни является поводом для исключения инфекционной патологии.  Учитывая высокую распространенность бартонелл среди домашних и диких животных, общепопуляционный иммунодефицит, увеличение числа ВИЧ-инфицированных пациентов, неблагоприятную экологическую и миграционную ситуацию, проблема бартонеллезов приобретает высокую социальную значимость для населения России.

Обсуждаются вопросы возможной связи между развитием ожирения и состоянием кишечной микробиоты у детей, рассматриваются пути профилактики ожирения коррекцией микрофлоры кишечника с использованием пробиотиков. Приводится информация о новых видах молочных продуктов прикорма, содержащих пробиотические микроорганизмы, и данные их  использования у детей первого года жизни. Представлены результаты клинических исследований продуктов, содержащих  пробиотики L. rhamnosus GG и ВВ12 у детей.

Несмотря на распространенность бронхиальной астмы в детской популяции сохраняются трудности ранней диагностики  заболевания у детей дошкольного возраста в связи с частым возникновением бронхиальной обструкции в этой возрастной  группе. В статье рассматриваются основные положения резолюции Совета экспертов педиатрического респираторного общества о стандартизации подхода к диагностике и терапии бронхообструктивных состояний с учетом причины заболевания,  возраста ребенка и тяжести состояния, определении места небулайзерной терапии – будесонид суспензии – в базисной терапии бронхиальной астмы и ее обострений.