В статье рассмотрены ключевые проблемы перехода национальной системы здравоохранения на новую платформу персонализированной медицины и, в частности, педиатрии. В первой части, публикуемой в настоящем номере, анализируются наиболее важные из необходимых аспекты инфраструктуры новой модели. Приведены доказательства чрезвычайной актуальности внедрения новой модели предиктивной, превентивной и персонализированной медицины (ПППМ). Результатом внедрения должны стать прорывные успехи в решении многих эпидемиологических, диагностических, лечебных, профилактических, социальных и экономических проблем. Подчеркнуто, что неонатология и педиатрия представляют собой важнейшее звено в этой парадигме. При рассмотрении потенциальной архитектоники указанной модели выявлены важные характеристики основных ее сегментов. Представлены диагностические принципы (генотипирование, таргетирование, динамический скрининг биомаркеров) и арсенал (геномика, протеомика, метаболомика, инструменты математического моделирования и др.) персонализированной медицины. Акцентируется внимание на необходимости создания информационных (глобальных, региональных и целевых) банков, необходимых для мониторинга индивидуального здоровья. Обсуждается необходимость создания нового социального механизма принятия решений о выборе превентивного протокола, минимизирующего риски заболевания или предупреждающего его развитие. Рассмотрены четыре категории базовых программ медико-социального сопровождения лиц из категории риска. Приведены необходимые условия претворения в сферу практики этих программ. Обсуждены основные задачи и проблемы разработки принципов составления превентивно-профилактических и лечебно-реабилитационных протоколов персонализированной медицины.

Улучшение состояния здоровья населения в настоящий момент является глобальной проблемой, широко обсуждаемой на высшем уровне во всех регионах земного шара. Основными задачами международных организаций здравоохранения является разработка стратегии, направленной на повышение уровня здоровья и продолжительности жизни, в частности за счет снижения младенческой заболеваемости и смертности, а также поиска оптимальной тактики выхаживания ребенка в случае преждевременных родов.

Представленные в статье данные демонстрируют многообразие факторов риска и механизмов досрочного рождения, освещены социально-экономические, медицинские, генетические факторы, влияющие на течение беременности и родов, приведены современные варианты классификации недоношенности, динамика данных российской и зарубежной статистики относительно тенденции показателей младенческой смертности, подробно обсуждается частота преждевременных родов и выживаемость недоношенных детей.

Главной целью исследования этих факторов является разработка превентивных (профилактических) мер в отношении недоношенности, внедрение современных технологий для прогнозирования, профилактики и адекватного ведения преждевременных родов для снижения младенческой заболеваемости, а также поиска оптимальной тактики выхаживания ребенка в случае преждевременных родов.

Гипертрофическая кардиомиопатия – наиболее частая форма кардиомиопатий, встречающаяся в детском возрасте, возникающая при мутации генов, кодирующих белки саркомерного и несаркомерного комплексов. В основу диагностики заболевания положены данные эхокардиографии, выявляющие структурные изменения в сердечной мышце по типу гипертрофии, при этом генез этих изменений остается невыясненным. Причины гипертрофической кардиомиопатии в детском возрасте разнообразны. Большое значение имеет ранняя диагностика метаболических форм гипертрофической кардиомиопатии, так, в ряде случаев возможен регресс гипертрофии на фоне ферментозамещающей или иной медикаментозной терапии. В статье представлены клинические (кардиальные и экстракардиальные симптомы) и лабораторные маркеры гипертрофической кардиомиопатии при мутациях генов белков саркомерного комплекса, врожденных нарушениях обмена веществ (гликогенозы, лизосомальная патология, нарушения обмена жирных кислот, митохондриальные заболевания), генетических синдромах (Нунан, LEOPARD, Костелло, сердечно-лице-кожный), нервно-мышечных заболеваниях. Приводятся критерии дифференциальной диагностики генетических форм гипертрофической кардиомиопатии и гипертрофии миокарда у спортсменов. 

В эпоху современной медицины сформировались фундаментальные научные установки в диагностике заболеваний почек, которые основаны на традиционных диагностических инструментах. В представленной статье освещается современный взгляд на возможности диагностики заболеваний почек, основанный на генетических исследованиях. Показана необходимость активного развития методов молекулярной диагностики заболеваний почек, которые не только дополняют традиционные методы, но и дают понимание с точки зрения молекулярной патофизиологии. Активное развитие методов молекулярной диагностики заболеваний почек открывает большой раздел медицины, который можно назвать «молекулярной нефропатологией». Дальнейшее изучение заболеваний почек с позиции молекулярной биологии позволит заново взглянуть на патогенез многих заболеваний и решить ряд проблем с позиций персонализированной терапии, которая учитывает генетические особенности пациента. 

Рассмотрены вопросы онтогенеза сна ребенка начиная с этапа внутриутробного развития плода. Приведены данные о формировании определенных состояний плода, являющихся аналогами активного и спокойного сна в постнатальном периоде. Обсуждаются важнейшие нейробиологические предпосылки формирования поведенческих состояний ребенка, начиная с периода новорожденности и до подросткового возраста. Представлены сведения о специфике формирования периодов сна и бодрствования у новорожденных, родившихся в исходе преждевременных родов. Рассматриваются изменения биоэлектрической активности головного мозга в различных состояниях ребенка на отдельных этапах онтогенеза. Дано обоснование риска формирования определенных вариантов нарушений сна у детей различных возрастных групп. Приведена разработанная автором русскоязычная версия стандартизованного опросника Child’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ), предназначенного для выявления расстройств сна у детей дошкольного и школьного возраста на основе анкетирования родителей. 

Цель работы: анализ особенностей клинического течения ИВЛ-ассоциированной пневмонии, вызванной Sten. maltophilia, у новорожденных детей как группы высокого риска по развитию госпитальной инфекции, а также исследование чувствительности патогена к антибиотикам.

Под наблюдением находились 18 новорожденных детей (14 недоношенных и 4 доношенных) с ИВЛ – ассоциированной пневмонией, обусловленной Sten. maltophilia. Заболевание протекало у большинства (72%) новорожденных в виде моноинфекции, чаще в тяжелой и острой формах с выраженным токсикозом, трофическими нарушениями, тяжелой дыхательной недостаточностью, двусторонним поражением легких и бронхов. У 33% детей, преимущественно недоношенных, имела место смена возбудителя, что усиливало тяжесть и продолжительность заболевания. Пневмония имела осложнения в виде сепсиса (6%) и бронхолегочной дисплазии (28%). Большинство штаммов Sten. maltophilia сохраняли чувствительность к тикарциллин+клавуланату, ципрофлоксацину, хлорамфениколу и котримаксозолу. 

С целью оценки клинической адаптации и иммунологических показателей у детей с тяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС проведено обследование глубоконедоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела, родившихся в сроке сверхранних (1-я группа, n=26) и ранних преждевременных родов (2-я группа, n=16). Группу сравнения составили 15 доношенных новорожденных с неосложненным течением раннего периода адаптации, родившихся от условно здоровых женщин. Установлено, что состояние иммунной системы недоношенных детей при рождении вне зависимости от массы тела и гестационного возраста характеризуется снижением абсолютного количества лейкоцитов, повышением процентного содержания лимфоцитов и численности NK-клеток, а также преобладанием Th1-зависимого иммунного ответа (повышение уровня интерферона-γ на фоне снижения продукции интерлейкинов-1β и -4). Особенностью иммунного ответа новорожденных с экстремально низкой массой тела является нарушение кооперации между клетками врожденного и адаптивного иммунитета, которое проявляется снижением процентного содержания регуляторных CD4+ клеток, ассоциированным с угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов (CD4+CD25+) и моноцитов (CD14+HLA-DR+). Снижение количества циркулирующего в крови ферритина свидетельствует о предрасположенности глубоконедоношенных детей к вирусным и бактериальным инфекциям. 

Проведено сплошное исследование по изучению показателей инвалидности детей раннего возраста Ивановской области, родившихся с массой тела менее 1500 гза период с 2009 по 2013 г. Проанализированы все исходы в инвалидность (n=50) у всех детей (n=411), родившихся и проживающих в Ивановской области за этот период, с оценкой частоты установления инвалидности, гендерных особенностей, структуры инвалидности, частоты встречаемости отдельных нозологических форм, ставших причиной инвалидности, основных видов нарушения жизнедеятельности и видов стойких расстройств функций организма. Частота установления инвалидности детей с массой тела при рождении менее1500 г. составила 12,17%, среди детей с экстремально низкой массой тела – 17,7%, среди детей с очень низкой массой тела – 10,07%. У детей с экстремально низкой массой тела по сравнению с детьми с очень низкой массой тела риск формирования инвалидизирующей патологии выше (ОШ 1,9; 95% ДИ 1,041 – 3,546). В структуре инвалидности на первом месте в обеих группах детей стоят болезни нервной системы, на втором – врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, на третьем – болезни органов дыхания. Таким образом, на уровне субъекта Российской Федерации установлены частота и причины инвалидности детей раннего возраста, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. 

Статья посвящена редкой патологии из группы болезней накопления с аутосомно-рецессивным типом наследования – муколипидозу II и IIIA типов. Заболевание отличается большим фенотипическим сходством с мукополисахаридозом.

Цель работы: анализ генофенотипических показателей у российских больных с муколипидозом II и IIIA типов. Активность лизосомных ферментов в плазме (β-глюкуронидазы, общей гексозаминидазы и N-ацетил-альфа-D-глюкозаминидазы) измерялась по стандартной методике с использованием хромогенных и флюорогенных субстратов. Геномная ДНК лейкоцитов периферической крови выделялась с помощью набора реактивов Preb 100 (DIAtomTM). Амплификация всех экзонов гена GNPTAB проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим прямым нерадиоактивным секвенированием по Сэнгеру.

Обследованы 50 больных в возрасте от 1,5 до 10 лет. Клиническая симптоматика болезни включала: Гурлер-подобный фенотип, задержку роста, поражение скелета, сердца и сосудов, ЦНС. Муколипидоз II типа (I-клеточная болезнь) отличался более тяжелым течением. Клинический диагноз был подтвержден результатами лабораторных методов исследования: нормальными показателями почечной экскреции гликозаминогликанов (ГАГ), высокой (в 5–15 раз выше нормы) активностью лизосомных гидролаз в плазме крови и выявлением мутаций в гене GNPTAB.

Полностью генотипированы 35 пробандов. У 8 больных выявлено только 8 мутантных аллелей; у 7 – мутации не обнаружены. Найдено 6 новых мутаций в экзонах 1 (p.I31N; p.Q36P), 10 (p.L398P), 11 (p.W446X) и 13 (p.S738X; c.2250delT), в том числе частая для российских больных мутация p.S738X (21% аллелей). Наиболее частой (31,4% аллелей) в российской когорте пациентов оказалась известная мелкая делеция c. 3503_3504delTC, приводящая к сдвигу рамки считывания.

Представлено клиническое наблюдение ребенка с муколипидозом II типа (I-клеточная болезнь) с типичной симптоматикой заболевания, обусловленной двумя нонсенс-мутациями гена GNPTAB: p.S738X/p.R375X.

В заключение подчеркивается, что идентификация мутаций гена GNPTAB обеспечивает прогнозирование тяжести течения болезни, понимание механизмов ее развития, что будет способствовать разработке методов патогенетического лечения, улучшению качества жизни больных и эффективному медико-генетическому консультированию. 

В статье представлены данные литературы, посвященной редкому генетическому синдрому Имерслунд–Гресбека. Обсуждены патогенетические основы, особенности клинической картины, течения и лечения данного синдрома у детей. Представлено собственное клиническое наблюдение синдрома Имерслунд–Гресбека у девочки 8 лет. Составлена сводная таблица описанных в литературе мутаций у пациентов разных этнических групп. Авторами указано на важность молекулярно-генетического исследования генов CUBN и AMN у детей, имеющих протеинурию и В12-дефицитную анемию, с целью подтверждения синдрома Имерслунд–Гресбека. Пациенты с данным синдромом нуждаются в пожизненной заместительной терапии кобаламином, наблюдении нефролога и гематолога. 

Рассматриваются вопросы актуальности и своевременности диагностики перинатальных нарушений ЦНС у новорожденных. Цель исследования: определить достоверное распознавание развития энцефалопатии новорожденных в возрасте первых 2 нед жизни по данным неврологического осмотра и нейросонографии с допплерометрией церебральных сосудов. Исследовались особенности неврологического статуса и данных нейросонографии с допплерометрией церебральных сосудов у 58 детей с перинатальной патологией нервной системы и у 23 здоровых детей неонатального периода. Проанализированы 10 признаков неврологического статуса и 10 параметров нейросонографии у каждого из новорожденных. По результатам полученных данных разработано прогностическое правило путем проведения дискриминантного анализа исследуемых признаков, позволяющее на первой неделе жизни диагностировать энцефалопатию новорожденного с чувствительностью и специфичностью 95%. Его применение способствует своевременному выявлению и началу терапии детей из группы риска по развитию грубой неврологической дисфункции и профилактике роста инвалидности среди детского населения.

Целью исследования явилась оценка значения нейрофизиологических методов в диагностике состояния зрительных, соматосенсорных и моторных путей при рассеянном склерозе и остром диссеминированном энцефаломиелите у детей.

Материал и методы. Обследованы 23 ребенка с дебютом рассеянного склероза, 16 детей с дебютом острого диссеминированного энцефаломиелита и 20 неврологически здоровых детей группы сравнения. У всех детей проведено неврологическое обследование, МРТ головного мозга, исследование ликвора (изоэлектрофокусирование на олигоклональные полосы IgG), транскраниальная магнитная стимуляця, исследование зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов.

Результаты. У пациентов с рассеянным склерозом по сравнению с неврологически здоровыми и пациентами с острым диссеминированным энцефаломиелитом зарегистрированы достоверные нейрофизиологические различия: повышена асимметрия проведения по моторным путям на спинальном уровне, замедлено проведение по соматосенсорным путям на спинальном уровне и понижена функциональная активность нейронов соматосенсорной коры. По данным зрительных вызванных потенциалов, более чем в половине случаев имелось увеличение латентности пика Р100. При рассеянном склерозе в 54% случаев наблюдалось достоверное нарушение проведения по зрительным путям. Нейрофизиологические изменения в 58% случаев носили демиелинизирующий характер, нарушения аксонального типа встречались в 37% случаев.

Выводы. Нейрофизиологические методы диагностики, такие как транскраниальная магнитная стимуляция, зрительные вызванные потенциалы, соматосенсорные вызванные потенциалы, высокоинформативны для дифференциальной диагностики рассеянного склероза и острого диссеминированного энцефаломиелита. 

В структуре аллергических заболеваний особое место занимает атопический дерматит, который часто в дальнейшем трансформируется в другие формы аллергии, существенно снижает качество жизни детей, требует длительного и этапного лечения. Цель работы: установить состояние показателей иммунного статуса и медиаторов аллергического воспаления и оценить диагностические возможности дерматоскопии и ультразвукового исследования (УЗИ) кожи у детей с атопическим дерматитом. Исследовали показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокиновый статус и медиаторы воспаления, морфологические особенности изменений кожи по данным результатов дерматоскопии и ультразвукового исследования у 128 детей в возрасте от 1 года до 18 лет, страдающих атопическим дерматитом. Оценка тяжести течения атопического дерматита проводилась полуколичественным методом по индексу SСORAD.

У детей с атопическим дерматитом были выявлены изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового статуса и сывороточных иммуноглобулинов, которые зависели от степени тяжести клинического течения заболевания. По результатам обследования установлено наличие нескольких дерматоскопическое вариантов повреждения кожи на фоне атопического дерматита. При исследовании эхограмм участков кожи, пораженных атопическим дерматитом, отмечали утолщение всех слоев кожи, наличие широкой гипоэхогенной полоски между эпидермисом и дермой и диффузное снижение эхогенности дермы. Сделан вывод, что иммунограмму, дерматоскопию и УЗИ кожи можно использовать для верификации и уточнения клинического диагноза атопического дерматита у детей, контроля и оценки эффективности лечения, а также для экспертизы качества оказанной медицинской помощи. 

Здоровье является одним из основных условий, определяющих полноценное развитие ребенка. Цель работы – выяснить состояние здоровья детей большого города и изменения этих показателей за 16 лет. Метод исследования – анкетирование родителей детей от 1 года до 17 лет. В анкете содержатся 20 вопросов и 94 варианта ответов, которые статически обработаны в сравнении с результатами аналогичного исследования 2000 г. Результаты и выводы. Проведено анкетирование 582 респондентов. Полученные данные свидетельствуют об изменении состояния здоровья детей. За последние 6 лет увеличилось количество детей, вскармливающихся грудью до полутора лет, и уменьшилось количество детей, получающих грудное вскармливание в течение от 1 до 3 мес. Выявлен ряд факторов, отрицательно влияющих на здоровье детей: инфицирование беременной, патологическая беременность, малая продолжительность грудного вскармливания, перенесенные заболевания, курение во время беременности и в доме, отрицательное отношение к прививкам, длительное время, проводимое у электронной техники.

Лекция посвящена одной из актуальных проблем современной медицины – остеопорозу. Обсуждаются современные тенденции в представлениях об эпидемиологии, факторах риска, диагностических подходах, многократно подтвержденных в отечественных и зарубежных работах. Особое внимание обращено на неоднозначность и противоречивость информации об остеопорозе в детском и подростковом возрасте, а также на отсутствие убедительных исследований данного вопроса в детской спортивной медицине. Авторы проводят анализ общепринятых подходов к выявлению групп риска по развитию остеопороза у детей, детально обсуждают предрасполагающие факторы и сложные вопросы диагностики этого состояния. В публикации приведены результаты собственных наблюдений за наиболее сложной с клинической точки зрения группой детей и подростков, занимающихся спортом, в том числе спортом высших достижений. Отдельный раздел посвящен анализу применяемых фармакологических средств для профилактики и лечения остеопороза у детей и юных атлетов. Представленные данные приведены в соответствии с официальной информацией Всемирного антидопингового агентства (WADA, 2017). 

Представлены основные сведения, касающиеся клинико-иммунологических особенностей иксодовых клещевых боррелиозов у детей, проживающих на территории Приморского края. Цель исследования: анализ эффективности включения в схему лечения детей, больных иксодовым клещевым боррелиозом, препарата меглюмина акридонацетата (циклоферон).

В исследование были включены 55 детей в возрасте 4–12 лет с иксодовым клещевым боррелиозом: 25 детей основной группы и 30 детей группы сравнения, получавших традиционную терапию. В схему лечения детей основной группы был включен препарат меглюмина акридонацетат (циклоферон, таблетированная форма). Применение циклоферона в комплексной терапии больных иксодовым клещевым боррелиозом привело к уменьшению длительности проявления основных клинических симптомов заболевания, способствовало синтезу клетками крови сывороточного интерлейкина-10 и угнетало продукцию интерлейкина-1α и интерферона-γ, что приводило к более быстрому формированию Th1/Th2 типа иммунного ответа. Положительная динамика в ходе лечения сохранялась и при исследовании катамнеза наблюдавшихся пациентов в течение 5 лет после перенесенного заболевания. Случаев формирования хронического иксодового клещевого боррелиоза не было. 

Обсуждаются вопросы, связанные с ранними этапами формирования пищевого поведения, которые вызывают особый интерес, учитывая их тесную связь с социально значимыми проблемами современности – ожирением, метаболическим синдромом, сердечно-сосудистой патологией и др.

Способность к восприятию вкусовых ощущений выявляется уже во внутриутробном периоде. Основное значение для формирования вкуса имеет генетическая предрасположенность, предопределяющая восприятие вкуса, консистенции и аромата, а также частоту и скорость потребления пищи. Обсуждается роль средовых факторов, способных влиять на экспрессию генов вкусовых рецепторов GPCRs, как пре-, так и постнатальных. Рассматривается влияние вкусового разнообразия на ранних этапах развития на вкусовое восприятие в последующие периоды жизни. Представлено влияние прикорма на формирование пищевых предпочтений и, в частности, влияние достаточного присутствия в составе прикорма фруктов и овощей на их потребление в школьном возрасте. Отмечена значительная роль семьи и психологической составляющей процесса кормления в формировании пищевого поведения. 

Представлен электронный образовательный ресурс – мультимедийная обучающая система по врожденным порокам и аномалиям развития. Цель работы: реализация комплексного подхода к самообучению и тестированию, сочетающему традиционный принцип контроля знаний и графические тесты с элементами анимации, что обеспечивает качественное дистанционное повышение уровня знаний. Приведены описание структуры системы, экранные страницы, а также Web-технологии, использованные для ее разработки. Рассмотрены функциональные возможности системы и опыт применения интернет-приложения для повышения квалификации врачей и обучения студентов. Предложен критерий оценки уровня знаний обучающихся на основе результатов тестирования с учетом сложности заданий. Оценка эффективности дистанционного использования обучающей системы позволяет сделать заключение, что мультимедийная обучающая система «Врожденные пороки развития» может успешно применяться как для дистанционной информационной поддержки специалистов медико-генетических консультаций и врачей разных специальностей, занимающихся диагностикой врожденных пороков развития у детей, так и для обучения студентов – будущих врачей.